SC AND ST DEVELOPMENT DEPARTMENT
छत्तीसगढ़ राज्य में संचालित एकलव्य आदर्श आवासीय विद्यालय में कक्षा 6वीं में प्रवेश हेतु चयन परीक्षा वर्ष 2026-27
आवेदन पत्र
(कृपया सभी जानकारी अंग्रेजी में भरे)
1. क्या विद्यार्थी छत्तीसगढ़ राज्य का मूल निवासी है?
फॉर्म भरने के लिए छत्तीसगढ़ राज्य का मूल निवासी होना अनिवार्य है सर्वप्रथम ये चुनिए
हाँ
नहीं
2. क्या आपको किसी स्कूल से निकाला गया है?
फॉर्म भरने के लिए विद्यार्थी को किसी विद्यालय से निकाला ना गया हो
हाँ
नहीं
3. निवासी प्रमाण पत्र अपलोड कीजिये
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4. विद्यार्थी का नाम
5. विद्यार्थी का नाम पुष्टि करे
6. पिता का नाम
7. पिता का नाम पुष्टि करे
8. माता का नाम
9. अभिभावक का नाम
10. ब्लड ग्रुप
11. पिता का मो. नं.
12. पिता का व्यवसाय
[-- व्यवसाय --]
कृषि
मजदूरी
शासकीय
अशासकीय
स्वयं व्यवसाय
13. माता का मो. नं.
14. माता का व्यवसाय
[-- व्यवसाय --]
कृषि
मजदूरी
शासकीय
अशासकीय
गृहणी
स्वयं व्यवसाय
15. अभिभावक का मो. नं.
16. अभिभावक का व्यवसाय
[-- व्यवसाय --]
कृषि
मजदूरी
शासकीय
अशासकीय
गृहणी
स्वयं व्यवसाय
17. क्या विद्यार्थी दिव्यांग है
हाँ
नहीं
I. दिव्यांगता का प्रकार
II. दिव्यांगता का प्रतिशत
III. विद्यार्थी का दिव्यांग प्रमाण पत्र अपलोड कीजिये
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IV. जन्म तिथि
V. जन्म तिथि पुष्टि करे
VI. जन्म तिथि
VII. जन्म तिथि पुष्टि करे
VIII. जन्म तिथि प्रमाणित करने हेतु दस्तावेज अपलोड कीजिये
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18. मातृभाषा
हिंदी
अंग्रेजी
19. EMRSST के लिए शिक्षा का माध्यम
हिंदी
अंग्रेजी
20. लिंग
बालक
बालिका
ट्रांसजेंडर
21. पारिवारिक आय
22. उपलब्धि
हाँ
नहीं
[-- Achivments --]
Co-curricularActivities
Games & Sports
Scouts & guide
NCC
NSS
Adventure Activities
23. कक्षा 5वीं
अध्ययनरत
उत्तीर्ण
24. शिक्षा का माध्यम
हिंदी
अंग्रेजी
I. कक्षा 5वीं उत्तीर्ण वर्ष
II. कक्षा 5वींं उत्तीर्ण मार्कशीट
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I. वर्तमान में विद्यार्थी किस कक्षा अध्ययनरत है
II. विद्यालय का नाम
III. विद्यालय का पता
IV. विद्यालय का पिन कोड
V. क्या विद्यार्थी ने कक्षा 5वीं किसी मान्यता प्राप्त शाला से नियमित रूप से अध्ययन कर रहा है?
हाँ
नहीं
VI. प्रधान पाठक द्वारा प्रमाणित प्रमाण पत्र
Sample Download
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VI. स्व-घोषणा प्रमाण पत्र
Sample Download
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आरक्षण की श्रेणी के अनुसार:-
25. जाति/वर्ग
[-- जाति/वर्ग --]
अनुसूचित जाति (SC)
अनुसूचित जनजाति (ST)
अन्य पिछड़ा वर्ग (OBC)
DNT/NT/SNT (घुमन्तु जनजाति)
विशेष रूप से कमजोर जनजाति समूह (PVTG)
सामान्य
25.2. PVTG जाति समूह
[-- PVTG जाति समूह --]
कमार
बैगा
बिरहोर
पहाड़ी कोरवा
अबूझमाड़िया
पंडो
भुंजिया
25.1. अनुसुचित जनजाति (ST-वर्ग) अंतरगत विद्यार्थी की उपजति
I. क्या विद्यार्थी ने अपने माता-पिता को वामपंथी उग्रवाद/विद्रोह (LWE) में खो दिया है?
हाँ
नहीं
II. क्या विद्यार्थी ने अपने माता-पिता को Covid-19 में खो दिया है?
हाँ
नहीं
III. क्या विद्यार्थी के माता-पिता दिव्यांग है?
हाँ
नहीं
IV. क्या विद्यार्थी विधवा माता के पुत्र/पुत्री है?
हाँ
नहीं
V. क्या विद्यार्थी के माता-पिता जीवित नहीं है? (अनाथ वर्ग)
हाँ
नहीं
VI. क्या विद्यार्थी के माता-पिता ने एकलव्य विद्यालय हेतू भूमि दान किया है?
हाँ
नहीं
VII. क्या विद्यार्थी के माता-पिता एकलव्य विद्यालय मे स्थायी स्टाफ के रूप में नियुक्त होकर कार्य कर रहे है?
हाँ
नहीं
VIII. क्या विद्यार्थी के माता-पिता एकलव्य के साथ संलग्न Centre of Excellence for Sports (CES) मे कार्यरत स्टाफ है?
हाँ
नहीं
IX. विद्यार्थी जिस EMRS में प्रवेश चाहता हैं, उस विकासखंड में स्थित शासकीय चिकित्सालय में उनके माता-पिता नियमित या स्थायी चिकित्सक के रूप में कार्यरत है?
हाँ
नहीं
X. विद्यार्थी जिस EMRS में प्रवेश चाहता हैं, उस विकासखंड में स्थित शासकीय चिकित्सालय में उनके माता-पिता नियमित या स्थायी पैरामेडिकल स्टाफ के रूप में कार्यरत है?
हाँ
नहीं
XI. क्या विद्यार्थी ने अपने माता-पिता को वामपंथी उग्रवाद/विद्रोह (LWE) में खो दिया है?/क्या विद्यार्थी ने अपने माता-पिता को Covid-19 में खो दिया है?/क्या विद्यार्थी के माता-पिता दिव्यांग है?/क्या विद्यार्थी के माता-पिता ने एकलव्य विद्यालय हेतू भूमि दान किया है?/क्या विद्यार्थी के माता-पिता एकलव्य विद्यालय मे स्थायी स्टाफ के रूप में नियुक्त होकर कार्य कर रहे है?/क्या विद्यार्थी के माता-पिता एकलव्य के साथ संलग्न Centre of Excellence for Sports (CES) मे कार्यरत स्टाफ है?/विद्यार्थी जिस EMRS में प्रवेश चाहता हैं, उस विकासखंड में स्थित शासकीय चिकित्सालय में उनके माता-पिता नियमित या स्थायी चिकित्सक के रूप में कार्यरत है?/विद्यार्थी जिस EMRS में प्रवेश चाहता हैं, उस विकासखंड में स्थित शासकीय चिकित्सालय में उनके माता-पिता नियमित या स्थायी पैरामेडिकल स्टाफ के रूप में कार्यरत है? यदि उपरोक्त में से कोई भी स्थिति में हाँ हो, तो उससे संबंधित प्रमाण/दस्तावेज़ अपलोड करना अनिवार्य है।
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पालक/विद्यार्थी का स्थायी पता
26. जिला
[-- जिला --]
BASTAR
BILASPUR
DANTEWADA
DHAMTARI
DURG
JANJGIR-CHAMPA
JASHPUR
KANKER
KABIRDHAM
KORBA
KOREA
MAHASAMUND
RAIGARH
RAIPUR
RAJNANDGAON
SURGUJA
BIJAPUR
NARAYANPUR
SUKMA
KONDAGAON
BALODA BAZAR
GARIYABAND
BALOD
MUNGELI
SURAJPUR
BALRAMPUR
BEMETARA
Gaurella Pendra Marwahi
KHAIRGARH CHHUIKHADAN GANDAI
MANENDRAGARH CHIRIMIRI BHARATPUR
MOHLA MANPUR AMBAGARH CHOUKI
SAKTI
SARANGARH BILAIGARH
27. विकासखंड
[-- विकासखंड --]
28. ग्राम
29. पिन कोड
30. मोहल्ला या गली (पता)
31. पत्राचार का पता
32. छत्तीसगढ़ राज्य के एकलव्य विद्यालय में प्रवेश के विकल्प
(प्राथमिकता के हिसाब से विकल्प न्यूनतम और अधिकतम 5 का चुनाव कीजिये)
पहले लिंग (Gender) चुनें
33. क्या आपने स्टूडेंट एक्सचेंज प्रोग्राम में भाग लिया है?
हाँ
नहीं
34. क्या आप किसी EMRS के ड्रॉप आउट हैं?
हाँ
नहीं
35. विद्यार्थी का फ़ोटो
(jpg & jpeg file)
& File size max 50KB
36. विद्यार्थी के
हस्ताक्षर का फ़ोटो
(jpg & jpeg file)
& File size max 50KB
37. माता/पिता/अभिभावक का
हस्ताक्षर/अंगूठे
का फ़ोटो
(jpg & jpeg file)
& File size max 50KB
मैं (माता/पिता/अभिभावक) अपने पुत्र/पुत्री के सन्दर्भ में घोषित करता/करती हू कि मेरे द्वारा आवेदन पत्र में दी गयी जानकारी मेरे ज्ञान एवं विश्वास के अनुसार सत्य है। उपरोक्त जानकारी गलत/असत्य पाये जाने पर आवेदन फॉर्म निरस्त किया जा सकता है। जिसके लिए मै स्वयं जिम्मेदार रहूँगा/रहूंगी।
मैं (माता/पिता/अभिभावक) अपने पुत्र/पुत्री के सन्दर्भ में घोषित करता/करती हू कि प्रवेश नीति 2026-27 के अनुसार मांगे गये दस्तावेज़ प्रवेश के समय प्रस्तुत करूँगा/करुँगी। मांगे गये दस्तावेज़ प्रस्तुत नही कर पाने पर मेरा चयन निरस्त किया जा सकता है।जिसके लिए मै स्वयं जिम्मेदार रहूँगा/रहूंगी।
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